Bij autologe
stamceltransplantatie gaat het om de mogelijkheid om heel intensief
chemotherapie, al dan niet met bestraling, te kunnen toedienen. Omdat dit
gepaard zal gaan met ernstige beenmergschade en dus met schade aan de
stamcellen, moet daar een oplossing voor gevonden worden. De oplossing bestaat
uit het van tevoren verzamelen van patiëntenstamcellen, met het doel die
naderhand terug te kunnen geven. Door teruggave van eigen patiëntencellen zal
daarna de bloedaanmaak weer kunnen herstellen. De verzamelde stamcellen kunnen
voor onbeperkte tijd worden ingevroren.
De intensieve chemotherapie
(een soort superkuur) die vervolgens gegeven kan worden, is heel effectief bij
sommige ziekten, zoals bij het multipel myeloom (de ziekte van Kahler), bij
sommige soorten non-Hodgkin-lymfoom (mantelceltype, agressief type diffuus
B-cellymfoom met hoog-risicofactoren, T-celtype) of bij patiënten bij wie de
leukemie of het lymfoom terug is gekomen na aanvankelijk weggeweest te zijn
(recidief) (dia 2).
De procedure
De patiënt moet eerst een
voorbehandeling met chemotherapie ondergaan om de tumor zo ver mogelijk terug
te dringen. Bovendien kan zo worden beoordeeld of de kwaadaardige cellen nog
wel reageren op chemotherapie. Als na enkele kuren de respons bevredigend is, kunnen
er stamcellen worden verzameld.
Het verzamelen van stamcellen
kan op twee manieren plaatsvinden, namelijk uit het beenmerg of uit het bloed.
De beenmergafname is de oudste methode, maar wordt nog maar weinig toegepast
omdat een patiënt daarvoor onder narcose moet (dia 3, 4, 5, 6, 7 en 8) en de
stamcellen uit het beenmerg een minder snel herstel geven (dia 9).
De bloedmethode is nu
standaard. Bij deze methode worden de stamcellen in het beenmerg door
behandeling met een groeifactor in de bloedbaan gebracht (dit noemt men
mobilisatie). Vervolgens kunnen de stamcellen uit de bloedbaan worden
geïsoleerd.
In de praktijk wordt de
stamcelmobilisatie (dia 10) gestart als de kwaadaardige ziekte goed gevoelig is
voor de chemotherapie. Hierbij wordt op het moment dat het beenmerg aan het
herstellen is van de laatst gegeven chemotherapie, de bloedgroeifactor G-CSF
(merknaam Neupogen) onder de huid gespoten. G-CSF is de groeifactor voor witte
bloedcellen en daarmee de tegenhanger van het bekende Epo voor de rode cellen.
Door de injectie van G-CSF zal de patiënt zich een aantal dagen 'grieperig'
voelen (spierpijn, botpijn), wat veroorzaakt wordt door de snelle groei van de
beenmergcellen in de mergholtes in de botten.
Door de G-CSF zal de
beenmergaanmaak versnellen en komen de stamcellen los van het beenmerg, en
verplaatsen ze zich naar het bloed. De stamcellen zijn te herkennen en te
tellen dankzij een zogenaamde CD34-kleuring. Na enkele dagen (gemiddeld
ongeveer tien dagen na het starten met G-CSF) zijn er voldoende stamcellen in
het bloed en kan begonnen worden met het verzamelen. Het verzamelen van de
gemobiliseerde cellen wordt stamcelaferese genoemd.
De procedure van
stamcelmobilisatie
Voor de verzamelprocedure
moet de patiënt worden aangesloten op de aferesemachine (dia 11). Deze machine
is een soort centrifuge waarin de fractie cellen waarin de stamcellen zich
bevinden op een bepaalde afstand van het middelpunt is. Deze cellen worden
afgezogen en verzameld.
Als de patiënt grote
bloedvaten in de armen heeft, kunnen de infusen (er zijn er twee nodig) worden
gegeven in de armen (links en rechts). Heeft de patiënt geen grote bloedvaten
in de armen, dan krijgt hij/zij een infuus in de lies (dan volstaat één
katheter met twee openingen). Dit infuus in de lies wordt uiteraard onder
steriele condities ingebracht. Mocht het nodig zijn om een extra dag
(stam)cellen te verzamelen, dan moet de patiënt een nacht in het ziekenhuis
blijven als er sprake is van een liesinfuus, maar kan deze naar huis als het
arminfusen betreft. Deze worden dan de volgende dag opnieuw ingebracht.
De aldus verzamelde
stamcellen worden geteld, gecontroleerd en ingevroren in vloeibare stikstof.
Door deze vriesprocedure zijn ze onbeperkt houdbaar voor latere toepassing.
Zekerheidshalve worden de stamcellen ook gekweekt, om te zien of ze – in de
laboratoriumsetting – normaal en voldoende kunnen uitrijpen tot rijpe
bloedcellen. Dit is een prachtige kweektechniek waarbij fraaie kolonies van
cellen te zien zijn (dia 12). Het duurt ruim twee weken voordat de cellen
uitgerijpt zijn en de kolonies geteld kunnen worden, net zo lang als het straks
in het lichaam zal gaan duren.
Voorbereidingen
In de periode voor de
transplantatie wordt al gestart met de voorbereidingen om de transplantatie zo
optimaal mogelijk te laten verlopen (dia 14). Er worden scans of andere
onderzoeken gedaan om te meten of de voorbehandeling een goede reactie heeft
opgeleverd. Zo nodig wordt de patiënt verwezen naar de keel-neus-oorarts voor
infectiescreening en naar de kaakchirurg om de mondholte en het gebit te laten
controleren. Als er mogelijke bronnen voor infectie voor de toekomst gezien
worden, zal de kaakchirurg deze behandelen. Dit kan bijvoorbeeld het
verwijderen van een oude wortelrest betreffen, of het verwijderen van
tandsteen, et cetera. De functie van hart en longen wordt zo nodig nog gemeten
met een longfunctieonderzoek en een hartscan (MUGA-scan) of echo van het hart.
Als de patiënt een man is met
een kinderwens en er nog geen intensieve chemotherapie gegeven is, kunnen in de
periode voor transplantatie nog zaadcellen worden ingevroren. Voor vrouwen
bestaan dergelijke mogelijkheden tot behoud van de vruchtbaarheid echter nog
niet. De meeste vrouwen zullen door de hoge dosis chemotherapie en de zware
voorbehandeling vervroegd in de overgang komen. Het invriezen van (onbevruchte)
eicellen van de vrouw wordt nog als een experimentele behandeling gezien en wordt
in het UMCG dan ook niet verricht, nog afgezien van het feit dat het qua
tijdsplanning ook nauwelijks mogelijk zou zijn.
Hoge-dosis-chemotherapie en
stamceltransplantatie
Wanneer na enkele 'gewone'
kuren de respons voldoende is en er voldoende stamcellen zijn verzameld, kan de
patiënt voor de autologe stamceltransplantatie worden opgenomen op de afdeling
Hematologie. De opnameduur zal circa vier weken bedragen, afhankelijk van de
conditie van de patiënt en de snelheid van herstel. Bij opname wordt de patiënt
nogmaals goed onderzocht en wordt een speciaal infuus ingebracht onder het
sleutelbeen (een centraal veneuze katheter). Een of twee dagen na opname wordt
de hoge-dosis-chemotherapie, de superkuur, gestart. Afhankelijk van de
onderliggende ziekte zijn er verschillende soorten kuren mogelijk. De duur van
een dergelijke kuur is wisselend, van enkele dagen tot ongeveer een week.
Een dag na het einde van de
kuur worden de stamcellen uit de vriezer gehaald, ontdooid en via een infuus
toegediend. Tijdens de invriesprocedure is een conserveringsmiddel aan de
stamcellen toegevoegd (DMSO). Dit geeft de adem van de patiënt een speciale
geur, die overigens niet iedereen zal kunnen ruiken. Als de verzamelprocedure
niet eenvoudig is verlopen en er meerdere zakjes met stamcellen zijn, wordt in
verband met de hoeveelheid DMSO de totale hoeveelheid stamcellen in een aantal
dagen teruggegeven. In één keer teruggeven van de stamcellen zou in dat
specifieke geval resulteren in te hoge hoeveelheden DMSO in het bloed van de
patiënt.
De stamcellen vinden hun weg
vanuit het bloed terug naar het beenmerg en groeien in twee tot drie weken uit
tot volwaardige bloedcellen. Daarna kan de patiënt met een hersteld eigen
beenmerg uit het ziekenhuis ontslagen worden. (Zie dia 13 en 14 voor een
overzicht.)
De weken in het ziekenhuis
zijn niet makkelijk, want de zware kuur heeft vrijwel altijd bijwerkingen in de
vorm van moeheid, misselijkheid, verlies van de eetlust, kapotte slijmvliezen
met een pijnlijke mond en vaak diarree. Dankzij het speciale infuus onder het
sleutelbeen is het mogelijk medicijnen en voeding via de bloedbaan toe te
dienen gedurende de periode dat een patiënt moeite heeft met slikken. Vanwege
de lage bloedgetallen zijn regelmatig transfusies nodig van rode bloedcellen en
bloedplaatjes. Vrijwel elke patiënt maakt een periode met koorts door, waarvoor
antibiotica nodig zijn.
Wij stimuleren dat een
patiënt in een zo goed mogelijke conditie blijft, zowel lichamelijk als
geestelijk. Dit is ook het moment dat de patiënt zelf een belangrijke rol
speelt in zijn of haar herstelproces. Hoe meer het lukt uit bed te blijven en
te fietsen op de hometrainer die in de kamer staat, des te sneller zal herstel
optreden. Ook afleiding in de vorm van het lezen van de krant, het volgen van
het journaal en dergelijke zal het herstel bevorderen. De afdeling Hematologie
beschikt over laptops en een internetaansluiting, waardoor patiënten via e-mail
contact kunnen houden met familie en vrienden.
Het herstel na de
stamceltransplantatie
Wanneer het bloed voldoende
is hersteld wat de aanmaak van de witte cellen betreft, mag een patiënt naar
huis. Dat wil nog niet zeggen dat deze dan ook voldoende hersteld is. Er gaan
meerdere maanden tot een jaar overheen voordat iemand na autologe stamceltranplantatie weer
op het oude niveau functioneert. De kuur is immers vele malen zwaarder geweest
dan gewone chemotherapie en heeft niet alleen schade berokkend aan het
beenmerg, maar ook aan de andere weefsels. Hoe beter de uitgangsconditie was,
hoe sneller het herstel zal optreden. Het is dan ook belangrijk om tijdens de
behandeling en in de weken daarna veel energie te stoppen in actieve
revalidatie. Wandelen, fietsen, buiten zijn – het zijn allemaal activiteiten
die helpen bij het herstel.
Ook psychisch is de periode
na de transplantatie vaak moeilijk. Een patiënt wordt losgelaten na een zeer
intensieve periode van behandeling en begeleiding en kan in het bekende 'zwarte
gat' vallen. De toekomst is onzeker wat het beloop van de ziekte betreft. Soms
verkeert de patiënt in een andere fase van het verwerkingsproces dan diens
partner, familie en vrienden. De omgeving van de patiënt vindt dat deze, na
alle aandacht die er gegeven is, nu maar weer 'gewoon' aan de maatschappij moet
gaan meedoen en misschien zelfs wel dankbaar moet zijn dat het allemaal goed is
gegaan. Tegelijkertijd heeft een patiënt helemaal geen reden om dankbaar te
zijn. Integendeel, boosheid en verdriet kunnen zelfs de overhand krijgen nu de
behandeling achter de rug is en er eindelijk tijd is voor reflectie. Niemand
heeft er immers om gevraagd een kwaadaardige ziekte te krijgen met als
consequentie de noodzaak van zo'n intensieve therapie. Gelukkig gaat een
dergelijke moeilijke periode ook weer voorbij en kan er energie gestopt worden
in een hopelijk langdurig herstel.
